Gabriele Gallone è un medico. Il suo lungo curriculum parla da solo: è specializzato in Ematologia all’Università di Torino, in Statistica sanitaria all’Università Statale di Milano, in Igiene e Medicina Preventiva all’Università di Torino; abilitato al ruolo medico autorizzato in radioprotezione al Ministero del Lavoro; formatore, da molti anni, su tematiche di risk management ed evidence based medicine; docente di statistica per la ricerca sperimentale all’Università di Torino; membro, dal 2005, del Comitato Etico interaziendale dell’ASO San Luigi (in qualità di biostatistico); attualmente medico competente e autorizzato in radioprotezione presso l’ASO San Luigi di Orbassano. Gallone gestisce anche un sito dai contenuti molti interessanti. Tratto dal suo “portale” pubblichiamo questa interessante “inchiesta” a puntate sul Covid-19.
Sierologia. Una branca affascinante. Lo studio e l’analisi a scopo diagnostico del siero plasmatico. La sierologia in queste ultime settimane è orientata alla ricerca di anticorpi contro il SARS-nCoV-2. Gli studi sperimentali fioccano ogni giorno. Ma questa è scienza.
Una scienza ancora acerba per il COVID-19 in cui esistono ancora molti interrogativi. Gli anticorpi vengono prodotti questo è certo. Un recente articolo su Nature Medicine dimostra che le IgG e le IgM sono presenti dopo pochi giorni dalla infezione. La loro cinetica evidenzia che la loro concentrazione permane per settimane. Non si sa se tale risposta permane a lungo ma è verosimile ipotizzare una risposta immunitaria adattativa in grado di bloccare il virus. Il problema è capire se questa immunità è sufficiente (vi sono casi di reinfezione che altri sostengono siano riattivazioni endogene del virus). Non si ancora se tale risposta duri nel tempo e se tale immunità sia permanente. Se il SARS-nCoV-2 mutasse nel tempo (come l’influenza) gli anticorpi prodotti in questi mesi da chi ha superato la malattia potrebbero non servire a nulla nel caso di una nuova infezione di tipo stagionale. La peggiore delle ipotesi.
Vi sono ancora molte incertezze sul fatto che i kit diagnostici disponibili siano in grado di identificare proprio gli anticorpi “neutralizzanti” o altri tipi di anticorpi, prodotti in reazione alla infezione, che in realtà non sono responsabili della immunità. Inoltre la sensibilità e specificità di questi kit su larga scala deve essere ancora validata. Un interessante riassunto della situazione è consultabile nel documento scientifico della Accademia dei Lincei (aggiornato all’8 maggio).
Una cosa è certa: nessuno può pensare di dare il “passaporto di immunità” in questa fase. Praticamente tutti i Governatori ne hanno blaterato a vanvera in tutte le occasioni prima che il mondo scientifico potesse avere la meglio su queste informazioni prive di fondamento.
Malgrado vi siano ancora molte incertezze, si è assistito ad una corsa alla sierologia paragonabile solo alla corsa all’oro di metà ‘800 negli Stati Uniti.
La Regione Piemonte ha corso insieme alle altre consorelle del Nord per arrivare il prima possibile a fregiarsi del titolo di protettrice anticorpale della popolazione. Ha scritto, deliberato, esternato e dichiarato.
Leggendo un po’ di delibere e circolari regionali su questo particolare argomento ho avuto però la sensazione che qualcosa non quadrasse.
Partiremo da una gara nazionale e fotograferemo la situazione in Piemonte arrivando a toccare anche la gestione nella vicina Lombardia.
Esami sierologici. Ma in realtà di cosa stiamo parlando? E’ un viaggio non breve ma interessante.
I Test sierologici in Italia
Il Commissario straordinario per l’attuazione e il coordinamento delle misure occorrenti per il contenimento e il contrasto dell’emergenza epidemiologica COVID – 19, Dott. Arcuri, indice una procedura competitiva semplificata di massima urgenza per la fornitura di 150.000 Kit sierologici per una indagine sulla popolazione. È il 17 aprile 2020.
Il 25 aprile 2020 il Dott. Domenico Arcuri firma un provvedimento con cui la Abbott vince l’aggiudicazione per la fornitura dei kit sierologici.
Arcuri dichiarerà che la scelta è ricaduta sulla migliore soluzione oggi esistente sul mercato. La sperimentazione partirà nei laboratori delle varie regioni selezionando campioni specifici di popolazione in base alle categorie Istat e Inail, tenendo in considerazione profilo lavorativo, genere e sei fasce di età. I primi test saranno effettuati su 150mila persone e saranno estendibili a 300mila persone.
Arcuri ha precisato che la soglia per essere ammessi alla gara era garantire una sensibilità minima del 90% e specificità minima del 95%. Percentuali che hanno avuto un ruolo determinante nella scelta dell’azienda selezionata per la sperimentazione, la Abbott per l’appunto, che sulla tipologia di test ha rispettato i criteri richiesti, tutti vicini al 100%.
Il prezzo a kit, proposto da Abbott, era di 5 euro.
Alla gara avevano partecipato 72 aziende. Di queste, 70 erano state eliminate celermente in quanto prive dei requisiti necessari. Erano rimaste Diasorin (sede a Saluggia, in Provincia di Vercelli) e Abbott, multinazionale americana.
Il fatto che sole due aziende siano arrivate a presentare una documentazione adeguata la dice lunga sulla qualità generale dei produttori di tali kit.
Va detto anche che alcuni produttori non hanno presentato domanda o sono state escluse in quanto non potevano garantire forniture così elevate in poco tempo
I test sierologici in Piemonte
Il 21 aprile la Giunta Regionale del Piemonte delibera la DGR 21 aprile 2020 1-1253 (a gara nazionale ancora in fase di aggiudicazione) il cui titolo è:
Attivazione piano di screening regionale a fini di valutazione epidemiologica. Effettuazione test sierologici COVID a favore del personale del SSR, dei medici specialisti ambulatoriali, degli operatori del 118 e dei medici convenzionati.
In essa:
- si stabilisce l’indifferibilità dei test sierologici
- che un nucleo di esperti di comprovata esperienza hanno proposto uno studio epidemiologico
- si dà mandato a SCR di aggiudicare con urgenza l’acquisto dei kit sierologici da effettuare su circa 70.000 persone
- di stimare i costi complessivi in 6 milioni di euro.
Detto, fatto. Nel giro di 4 giorni (quattro) la SCR (Società di Committenza Regionale) per tramite del consigliere delegato Luciano Ponzetti riesce a bandire, esaminare le offerte, stilare la graduatoria ed aggiudicare la gara (un miracolo di efficienza).
La gara viene aggiudicata nello stesso giorno, 25 aprile, in cui viene dichiarata vincitrice la Abbott a livello nazionale. La Procedura negoziata d’urgenza ha come scopo quello di acquisire un test sierologico per emergenza COVID e precisamente:
kit reagente per effettuazione di test immunometrico IgG (test sierologico per IgG neutralizzanti anti SARS-CoV-2)
NOTA: Il grassetto su IgG neutralizzanti non è stato messo a caso.
Non viene citato mai il provvedimento e la gara nazionale in corso. Si precisa inoltre quale criterio di aggiudicazione:
il criterio del minor prezzo, ai sensi dell’art. 3 dell’OCDPC n. 630 del 3 febbraio 2020;
L’importo complessivo dell’appalto è di 920.000 euro.
Il risultato della gara è il seguente:
Appare un po’ strano che si privilegi il prezzo senza soppesarlo con la qualità del test. Ma andiamo con ordine.
Requisiti per l’aggiudicazione
I requisiti richiesti sono gli stessi della gara nazionale. I valori minimi richiesti sono:
- Sensibilità non inferiore al 90%
- Specificità non inferiore al 95%
- Metodo CLIA (chemioluminescenza) o ELISA
Vediamo quali erano i valori di sensibilità e specificità dichiarati da parte dei partecipanti:
E’ evidente che la vincitrice Diasorin ha una sensibilità appena superiore al limite (90,4%) ma vince la gara. La Abbott (che arriva addirittura terza) ha questi valori dichiarati:
- sensibilità 100%
- specificità 99,63%
Anche in termini di specificità la Abbott batte tutti. Ma costa un euro in più a kit. E quindi arriva terza, anche dietro alla Medical System che, pur avendo valori di sensibilità e specificità inferiori a quelli della Abbott, propone un prezzo di 4,95 euro a kit.
Per completezza il test Abbott rileva anticorpi contro il nucleocapside virale mentre il test Diasorin rileva gli anticorpi contro i domini S1 e S2 della proteina spike del virus Sars-Cov-2.
I prezzi proposti da Diasorin ed Abbott sono gli stessi che erano stati inseriti in busta chiusa alla gara nazionale.
Per completezza riporto i componenti della commissione aggiudicatrice:
Prof.ssa Rossana Cavallo
Prof. Umberto Dianzani
Prof. Francesco De Rosa
Dott. Franco Ripa
Dott. Roberto Testi
Dott.ssa Valeria Ghisetti
Assenti il dott. Flavio Boraso ed il dott. Gian Alfonso Cibinel.
Diasorin: metodo quantitativo o qualitativo?
Se esiste una curva di riferimento per stabilire la quantità di anticorpi presenti nel siero si può stabilire il cut-off per definire il test positivo o negativo. Se tale riferimento non esiste, le unità riportate nel referto dovrebbero essere denominate come unità arbitrarie (U.A.). La Diasorin specifica che il suo metodo è quantitativo. Ecco il documento relativo al test presentato in gara della Società con sede in Saluggia (TO).
In considerazione della assenza di curve di riferimento la concentrazione di anticorpi IgG devono essere espresse in Unità Arbitrarie:
Inoltre poco più sotto viene specificato che il test fornisce una indicazione della presenza di anticorpi neutralizzanti:
Per giudicare il test positivo, negativo o dubbio questi sono i riferimenti arbitrari:
Il test Diasorin viene utilizzato dalla Città della Salute; è quindi di tipo quantitativo con livelli di riferimento (che dovrebbero essere arbitrari) che definiscono anche una “area grigia” nel qual caso il risultato va refertato come dubbio.
Nel referto della Città della Salute bisognerebbe pertanto correggere la dizione U/ml in U.A. (Unità arbitrarie).
La Diasorin ha presentato lo stesso metodo alla FDA americana per l’approvazione del test.
Valutando il documento in lingua inglese, apparentemente identico nei contenuti, presente sul sito della FDA (Food and Drug Administration) , troviamo però che lo stesso test è definito come qualitativo:
La lettera della FDA alla sede americana della Diasorin, con la quale si approva il test per il territorio americano, conferma che esso è qualitativo:
Come mai? Perchè la FDA richiede che i test sierologici siano, nella fase attuale, solo di tipo qualitativo in quanto non esistono ancora curve di riferimento certe per giudicare una risposta anticorpale sufficiente (come invece accade per gli anticorpi di morbillo e varicella).
Nel documento inviato alla FDA, alla pagina 5 del documento (interpretazione dei risultati), scompare infatti la distinzione in positivo, negativo e dubbio. Il test è qualitativo per cui vi sono solo due livelli: positivo o negativo:
Confrontiamolo ancora con lo specchietto presente nella documentazione italiana:
Quindi non è chiaro perchè alla Città della Salute un valore 13 o 14 o 15 (in Unità Arbitrarie/ml) sia considerato dubbio a Torino (e quindi da ripetere) mentre sia considerato negativo a New York. Non è strano?
Un’altra differenza importante riguarda la totale assenza di riferimenti ad anticorpi “neutralizzanti” nel documento FDA
Nel documento italiano viene invece specificato che il test identifica anticorpi IgG neutralizzanti.
Se vi ricordate nel bando SCR della Regione Piemonte ci si riferiva espressamente a :
kit reagente per effettuazione di test immunometrico IgG (test sierologico per IgG neutralizzanti anti SARS-CoV-2)
Va precisato che la questione degli anticorpi “neutralizzanti” è ancora dibattuta. Neutralizzare significa determinare una risposta anticorpale che impedisce al virus di legarsi alle cellule e quindi di neutralizzarne la sua azione. Pertanto i soggetti con tali anticorpi sarebbero immuni a successivi contatti con il SARS-nCoV-2.
Questo ancora non si sa1. Da un recente contributo scientifico sul Lancet viene espressamente affermato che:
Caution is needed because total measurable antibody is not precisely the same as protective, virus-neutralising antibody
E gli esperti della commissione aggiudicatrice avrebbero dovuto saperlo quando hanno bandito la gara.
Ma quale è l’obiettivo dello studio epidemiologico della Regione Piemonte attuato con la effettuazione di esami sierologici a tappeto?
Dott. Gabriele Gallone – Esecutivo Nazionale ANAAO ASSOMED
- What policy makers need to know about COVID-19 protective immunity
Altmann, Daniel M et al.
The Lancet, Volume 0, Issue 0 ↩
L’articolo completo, con i relativi aggiornamenti, su gabrielegallone.it.
